作为一名优秀的尊严治疗师，不应该简单地给患者读问题，并被动等待他们的回应。有些患者可能不需要太多的指导和明确的方向，而其他一些患者可能会完全不知所措，不知道如何总结他们是怎样的人，或表达他们想说的。因此，治疗师在尊严疗法中的作用至关重要。

任何时候，治疗师都应该高度参与，做一个积极的聆听者。

在尊严疗法的整个过程中，治疗师必须留心自己和患者之间发生的一切，包括说了什么，如何说的，甚至是那些微妙的非语言提示。打个比方，这个过程类似于伴随着探索的人，不确定要走哪条路。治疗师的作用是通过积极地倾听，确保患者不迷路，并成功到达目的地。这意味着治疗师需要保持警惕，留心患者的回应，追踪采访流程，并预测可能出现的问题。确定一个合适的张力，让患者能够独立地推进尊严疗法，同时知道适时引导，甚至重新定向，这是尊严疗法中积极倾听和推进的精髓。没有充分的关注和完全的参与，根本不可能完成这项任务。

尊严疗法一开始，一个患有晚期癌症的老人分享了一些他青春期的记忆，他似乎并不在状态。当提到音乐的那一刻，他变得很有活力且更专注。基于对这一转变的敏感观察，治疗师问了他与音乐的关系。这推动了患者分享音乐如何塑造了他的生活，音乐是他许多美好回忆的一部分，是他一生激情的永恒追求。

有时患者的提示是很微妙的，积极且高度参与的治疗师会提高警惕和敏感性，注意到这些提示的出现。

一位80多岁的老人讲述了他的家族起源。他虽然有一个大家族，但现在大部分已经逝世（除了一个兄弟）。他一开始提到了他的母亲和父亲是“美丽的人”，但很快便开始罗列出他的兄弟姐妹们，除了他们的名字和出生顺序，没有其他信息。治疗师说：“您提到了您有美丽的父母，您能为我讲一些吗？为什么您觉得他们是美丽的？”这就引向了他温柔的记忆，他想起他的母亲如何疼爱她的许多孩子，以及他们如何成为她宇宙的中心。

任何时候，对任何患者，在任何情况下，治疗师都必须保持尊严肯定的立场。

一个尊严肯定的立场，指的是治疗师使患者在整个治疗过程中感觉受到尊重和重视的能力。治疗师需要的是一个富有同情心的积极倾听者，可以舒适应对一些现存的问题，患者的沉默，从快乐到悲伤的情感变化。通过富有同情心的参与，尊严疗法本身，撇开它将创造的传承文档不说，应该让患者感觉到他们是谁，他们说的话是重要的，事实上，确实很重要。在治疗师与患者的关系中，这种精神的关怀和支持，接受和公正是尊严疗法成功的基础。尊严疗法是为了提高照护要旨（在尊严模型中描述）[1，2]。这种治疗的立场是为了传达对患者的尊重，包括对患者思想和情感的尊重，以及对他们的话语的尊重，这些话将被用来创建最终的传承文档。

行动上表现出移情，关爱和感兴趣是不够的。要实施尊严疗法，这些感情必须是真实的。尊严肯定立场的精髓在于理解患者需要治疗师的肯定，包括对其固有价值的一些指示。治疗师必须把自己想象成一面镜子，患者从镜子中渴望看到他们的内在本质，而不是简单的“他们有什么疾病”。这是一个强大的隐喻，它赋予任何与患者接触的人以重要的治疗机会。没有真诚地投入，尊严疗法会让人感到茫然而非惊喜，这将削弱治疗效果。

一位年长的妇女在去世前一个月参加了尊严疗法。她认为自己以及她的人生都相当平凡。在治疗师的鼓励下和“那一刻”对她经历的重要性的肯定，患者最终决定：“好吧，我想每个人在他们的一生中都想留下一些东西给后人。对我来说，可能就是，我没有在我的人生中完成任何巨大的事情，都是些非常普通的东西。并不像那些在世界上创造奇迹的人，每个人都知道他们的名字。我猜他们想借由这些成就而众所周知，但是我的情况不同。我过着平凡的生活，但我认为我已经留下了美好的回忆和感觉。我有良好的声誉和诚信，这是我所留下的，希望这些是足够的。我认为这些就是我能谈及的我自己，因为我从来不是一个光鲜的人，我也不认为我会成为这样一个人。我想，即使人生平淡无奇，也能做出一些贡献，有时甚至是自己意识不到的贡献。我喜欢这样做，我想我会给我的每一个孩子这样一份文档。

提供必要的框架和引导，帮助患者创建自己的传承文档。

在尊严疗法中，治疗师必须发挥积极的作用。因此，在这一增强意义感的疗法中，治疗师必须能够参与和指导患者。当患者病情严重，生命即将结束时，常常会因为缺乏精力和主观能动性而不能完好地组织或排序自己的回应。对于那些容易进行尊严疗法的患者，治疗师需遵循患者的引导，同时提供相应的架构，使得患者可以很容易地跟随及配合治疗，提供详细阐述，并进行逻辑连接。治疗师和患者之间应该有高度的合作，以确保患者有参与感，并受到鼓励和熏陶。

提供有意义的、容易完成的“点”。

对治疗师角色的一种看法是去回忆孩子的“连点成画”的游戏。有编号的点按序列连接，以帮助即使是最不熟练的初学者绘制简单或复杂的形状。如果没有这些点来引导，绘图任务对大多数人来说，即使可能，也是非常困难的。同样的，尊严治疗师的作用是提供患者所需的“点”，以帮助他们绘出自己的传承或遗产文档。接受尊严疗法的患者通常所剩时间无几，几乎没有精力去分享。虽然完成一份人生叙事可能很好地提高他们的生命意义和目的，但是大多数患者根本无法自己做到这一点。然而，通过巧妙地提供适当的“点”，尊严治疗师可以促进这一有意义的传承文档的完成。

开放式问题往往提供一个初始的起点，访谈一般从这一问题开始，“告诉我一些您的人生经历，特别是您记忆最深或认为最重要的部分。”一位老人开始回答这个问题，他说：“第一次看到我的妻子，我就喜欢她。我们结婚了，直到现在。”他没有做更多的陈述，但对治疗师来说，对这一信息的深入，显然非常重要。引出细节，奠定“下一个点”，以便患者可以继续他的故事，是治疗师的一项重要任务。在这个例子中，以下的问题被问道：“您说当您第一次见到她，您就喜欢她。您还记得你喜欢她什么吗？”这引发了这位老人回忆若干年前自己第一次在社区舞会与妻子的美好相遇，随后他们恋爱，最终结婚。因此，虽然最初的问题非常广范，但后续的问题使患者的描述变得更加具体、更加详细。

然而，很快，患者感觉自己“没什么可说了”。为了引出进一步的细节，并帮助患者克服停滞感，治疗师提出了以下问题：“从您结婚到现在，有许多事情发生。有没有特殊的回忆或情节以及您想谈论的或认为重要的事情？”注意措辞，并没有要求患者对事件按照时间顺序详细叙述。这样陈旧的、传记式的做法是站不住脚的；患者会很快词穷，而干预本身也显得繁琐和不切实际。与试图获得一种完整的历史描述不同，治疗师的问题应该引起患者对细节的关注，包括患者生活事件或经历的细节。患者用事实回应道：“他与孩子之间从未有过任何问题。”患者可能确实不希望或可能需要对这一问题多说，治疗师用以下问题检验了这一假说：“关于孩子们的成长过程中，您有什么特别的回忆想要谈谈吗？”这个问题可以引发他对于孩子们的回忆，他们各自的里程碑事件，以及他对每个孩子的感情和特殊的记忆。

有时“连点”需要有创造力和自发性，且能跟随患者的暗示。例如，一个患有晚期结直肠癌的土著妇女表明，她的精神图腾动物是海龟。治疗师随后询问这是怎么来的，它的意义是什么。结果，患者透露了一些深刻的个人价值观，以及她的文化和她的历史如何塑造了她对这个世界的认知。治疗师自发地提出这种问题可以促进一个有意义的、丰富的、有质感的叙事。这可以强化患者的目的、意义和尊严感，反之这也能促进产生一份对家人和所爱之人具有重大意义的传承文件。

坐在患者的旁边一起浏览隐喻相册。

另一种引起关注细节的方式是对患者说：“想象一下，您和我正在浏览您的生活相册。尽可能详细地告诉我您看到了哪些照片。”在尊严疗法中，这是一个简单但却很有效的比喻。照片是患者捕捉生活瞬间的有形的艺术品。在尊严疗法中，患者实际上被邀请浏览一个虚拟的头脑中的相册，选择那些可以引发共鸣的或令人难忘的瞬间的图像。询问患者这些照片中相关的人、地方或事件，可以给他们的传承文档提供更有意义的素材。让患者浏览生活相册提供了一种宽度，而深入研究某张照片的细节则提供了深度。这里的深度，指的是一个特定的“照片”，它使得患者的回应具有个体性和独特性。利用隐喻相册提问引出一位身患绝症的老人的如下回答：“在一张照片里，我穿着灯笼裤。那种很大的灯笼裤。”随后，他表达了对汽车和汽车相关事物的喜爱，他说：“在图片中，我看到一个老福特T型车。”这个讨论引导他描述了与朋友的开车旅行“去明尼阿波利斯过周末夜，然后回来。”

尊严疗法不是从患者那里获得完整的传记，也不是每个患者都认为他或她的经历应该被记录在案。一位患有转移性肺癌的老年人表示，饮酒占了他大部分的成年生活。有许多东西他不想让别人知道，大部分的过去经历，他只想尽快忘记。即使在治疗师的帮助下，这个患者也不愿意去重建和记录他的人生经历。相反，他用治疗寻求已疏远的家人的宽恕，希望他们能够避免他在生活路上所犯的错误。

对于一些患者，“您觉得什么时候最有活力？”这个问题相当于说，“给我看您最喜欢的照片”，它能引起患者对非常特殊时刻和细节的回忆。通常在浏览“隐喻相册”的过程中，那些关于时间插图的连接可能被断开，但结果可能会是感人的，有时候甚至是神奇的。

在尊严疗法中，一位56岁的女士讲述了她美丽的记忆，她为她的孙子准备了一个特殊的礼物：

“对我来说，游玩很重要，有野外午餐和冒险，但一个冬天，当孙子都长大了，我感觉只有盒装玩具可能是不够的。他们需要冒险！那个十月，湖水很早就冻结了。通常十月份会下雪，湖水需要几个星期的时间冻结，但这次十月底湖水就冻结了，而且没有雪。我看着这片沼泽充满了干枯的芦苇和一些有棕色头的香蒲。秋天里，它们有些像人那么高，有七英尺（2.13米）。‘我要让他们在这一片芦苇中冒险。’所以我就在膝盖上绑上护膝，穿上救生衣，因为我不完全相信这些冻结的冰。我带着一把镰刀，开始在冰面上切割。他们切起来就像黄油一样，我在芦苇丛中辟出一条小径。之后，夜晚变得更冷了，幸运的是仍然没有雪，但那片但是那片杂草冻得更厉害了，我不能再用镰刀割了，所以我换用了一把锋利的铲。

“现在您要知道我是镇上的一位老太太。我们后面的小路通往湖的尽头，需要四分钟的路程，它是如此美妙；但别人会怎么想？我每天出去一个半小时，坚持了至少一个半月，去开辟小径。结束的时候，我在芦苇中开辟出几乎一英里的小径。这片沼泽充满着微妙的艺术，包括动物的足迹，动物的家园、松树和各种空地。所有一切看起来令人兴奋，我沿着所有的小路四处走动。沼泽地里也有空地。一天，我来到一片大的空地上，我想：“一切真是完美。现在在我的迷宫里可以有一个溜冰场了！’我真的铲出来了。然后下起了雪，我想，如果一场大的暴风雪来临，我必须清理出小径，否则我感觉自己没做好圣诞节准备。有一次来了这样一场大风暴，我在深夜里出去两次清理我的小径。如果我坚持用铲子沿着这些小径清理，圣诞节前就能为孩子们准备好通畅的小径。

“我已经在小径上隐藏了圣诞礼物，比如曲棍球和冰球，在圣诞周，当他们出来的时候，我带孙子来到这里，说：‘这是你们的礼物！’他们疑惑地说：‘这是什么礼物？’我说：‘看！有一个入口，冒险在等待着你们。’有趣的是，我准备了一些芦苇，封锁了入口，所以，如果您站在后面，看着那片沼泽，您甚至看不见迷宫。那些芦苇像树一样高，我的一个小孙子看不见小径。起初他很害怕进去。后来他们发现了小径的入口，就开始自由玩耍了。我不仅和我的孙子们玩，之后，镇上年纪大的人都想去那里散步，其他的孩子也去那里玩。他们从来没有意识到那片沼泽所能带来的欢乐。它是如此的神奇，但生活同时给予我们好的和坏的东西。我为我的孙子们做一些事情，但同时也要照料我生病的母亲。那时她的身体开始走下坡路，我非常难过，想哭出来。我需要摆脱一些挫折感。直到后来我才意识到那条迷宫有那么多用途。”

随后，当问到她什么时候感觉最有活力，她回答说，“当发现我快要死了”的时候。一直以来，她都是一位很棒的母亲、祖母、妻子和女儿，她承认对他人的幸福承担了太多责任。每当她没能保护她爱的人免受生活中不可避免的颠簸和失望的时候，她都会有责任感和内疚感。当她得知她即将死去时，一切都开始改变。那时，她开始参加《圣经》课程，出现灵性的觉醒。“他们开始向我解释发生了什么事，我感受到我的灵魂变得越发鲜活。”

她的尊严疗法结束时，她这样说：

“主要我想让我的家人知道我能够接受自己即将死去的事实，他们必须继续前行。这是一件大事。不要回头看。因为某种原因，我来到他们的生命中。我的愿望是，人们在我们镇附近的河边停下来的时候，可以想到我。他们可以把袜子和鞋子脱下来，把脚放在水里，感受一下在炎热的夏天这样做，会是什么感觉。我们经常路过这个地方，但是没有停下来。去喝一杯咖啡，直到他们走到那条河，咖啡都将是热的，我要说，应该享受此刻。我们经常让那些美好的瞬间逝去。其实那里有如此多美丽的风景，你却没有接触到，因为你没有像今天一样感觉到，或者需要长时间驾车才能到达。但体会这一美好是值得的。”

留意到患者可能会分享多种多样的故事，或者是不同类型的事情。

患者往往会说三种类型的故事“美好的”故事，“悲伤的”故事，和我们所指的“丑陋的”故事。“美好的”故事也许是那些最容易听到的故事，我们直觉上认为那是患者最想讲述的。这些故事，基本上是回忆生活，感恩生活的赐福。这些通常包括表达对亲人的感谢，或者描述一个具体的个人如何丰富了他们的生活。患者往往回顾他们与孩子和孙辈的喜悦和特殊关系。通常，他们会对那些自己死后即将留下的亲人表达特定的祝愿和希望。一名女子对她最近刚出生的孙女留下了以下祝愿：“我希望她能幸福、健康。希望她发现爱无处不在。”预期到自己即将死亡，她还把下面的话留给了她的女儿们：

我希望家人都有自己的信仰，因为这是个需要信仰的时代。我们并不是总能理解有些事情发生的原委。我猜我们可能永远也不会理解这些，但是是很有帮助的。然后你就可以应对任何发生在你身上的事情。尽管我自己也不理解死亡，但我相信我的家人会渡过这个难关，他们知道我一直都爱他们，他们也爱我。我们终会失去某些人，但是我们会记得与他们在一起的美好的时光。正是这些特别的记忆，能够陪你度过余生。我相信对于我的家人也是，一开始会很艰难，但是时间终会抚平伤痛。他们也会像这样渡过难关的。

P是一个53岁刚结婚不久没有孩子的男性。因为头颈部肿瘤做了喉切除，所以他已不能说话。因此他借助于在笔记本电脑上打字的方法进行尊严治疗。

采访者：P，能跟我谈谈您的人生吗？尤其是那些您记忆中最深刻或者最重要的部分。

P：与我妻子一起度过的时光，尤其是一起进行的那些美妙的旅行，是我人生中最重要的部分。我们的关系随着时间日渐紧密，实际上这也是我的“理论”之一：在一起生活的人们，尤其是夫妻，关系要么变得紧密，要么变得疏远。除了彼此的深爱，T和我的关系变得越来越亲密，我们感觉跟彼此在一起非常舒服。

采访者：您对T有什么希望或者祝福吗？

P：我希望她不要因为我的离去而悲伤太久，希望我的离去能够成为她的一段更深刻的记忆，而非悲伤痛苦。就如同她对于现在已离世的父母一样。最近这些年，无论我们何时谈起她的父母，脸上都带着留恋的微笑，并使我们回忆起往昔的美好时刻。这也是我希望的我离世之后的样子。我也希望她有许多的朋友和家人能使她退休后的生活变得快乐和充实。还要有一只小狗。

其他的患者会用尊严治疗来讲述“悲伤”的故事。这些故事可能会使人回忆起个人的悲剧、不公，或者仅是陈述遗憾和以前的失败。尽管我们直观地认为诉说这种故事对于治疗无益，但是患者常常觉得有必要通过解释自己的缺点、寻求原谅、或者仅是让自己释怀，在生命即将终结时看清楚人生的真谛。一个患有晚期肠癌的妇女，认为自己受到了虐待式的照护。她不停的抱怨道“糟糕，不专业的行为”，并且觉得自己没有受到应有的重视以及最基本的尊重。通过讲述这个不幸的故事，她希望警示他人：时刻保持谨慎，这种事情也可能发生在你们身上。

另一位患有转移性肺癌的先生则把尊严治疗当做一个回忆往事的契机。在他11岁的时候，他震惊地知道了自己是一个被领养的孩子。在他尊严治疗的过程中，他解释了这件事情如何导致了他的人生充斥着自我憎恨、药物成瘾以及社交困难。

从那时起，我的自尊跌到了低谷。我觉得我不属于任何地方，并且感到非常的羞愧。我不想让任何人认识我。我觉得自己一文不值，整天像只鬼魂一样在自己的房子里游荡。

很少有纯粹“美好”或是“悲伤”的故事。这位先生的传承文档两者都包含。他通过妻子的帮助及参加匿名戒酒会，保持了30年节制的生活，并且对自己人生的失败以及成功负起了责任。通过讲述他的故事和之前的挑战，他成功的把自己融入到了一个更广阔的背景下。

我经历了很多的伤痛、痛苦、苦闷、和迷茫，但我从中得到了更多的力量，而不仅是把它当做流泪的借口。我相信有些事情能够超越生命，而且远不止这些。事实上，我相信人生的觉悟往往从所经历的磨难开始。现在，什么是人生的远大计划，没有人给予过我答案，但我相信它是美好的。

治疗师可能倾向于避免与患者谈论悲伤的事情。例如，一个患有晚期肺癌的老先生，在开始接受采访时说：“我在北方工作了大约20年，在那里我学会了喝酒。”听到这样的开场白，治疗师可能会试着将患者朝着更乐观和积极的方向引导。事实上，鉴于这个例子是尊严疗法早期的一个例子，这种做法也尝试了。但是，患者的反应表明，他并没有兴趣去美化他的过去。他的回答缺乏深刻性，而采访往往也很快就止步不前。“我不太记得那些事情了，这些就是我要说的。”在那时他说起进行尊严治疗的主要目的，尽管他认为现在寻求原谅已经太晚，但还是希望他的孙辈们能知道他是个怎样的人，从而能做地比他更好。

懂得如何处理和回应“丑陋的”故事。

治疗师最难应付的可能是一些“丑陋的”故事。这些故事之所以丑陋是因为他们可能会伤害传承文档的接收人。例如，一个女性描述了自己和儿子之间的一种长期、矛盾的关系。尽管她快要不久于人世了，但他们还没有解决那些长期使得他们关系疏远的问题。在被问及对儿子的愿望时，她说：“他是一个白吃白喝的流浪汉。”很明显，这些刻薄的话对于任何一个孩子来说都很难堪；然而，当把这些话记录在传承文档中时，这将永久地证实着一种失望和不可化解的冲突，由此引起的心理影响可能是毁灭性的。

我们相信尊严疗法有责任去应对这些“丑陋的”故事，并且有责任去关心患者以及文档的接收者。在正常的临床情况下，考虑到照护者代表患者传达或参与传达信息的意愿也许是有帮助的。一个人传达信息的意愿是否与所传达信息的内容本身无关？帮助患者给他们的孩子们传达关爱的信息，或是相反地，传达失望的信息，又或者是针对某个特定的人的厌恶感，它们之间有没有差别？前者看起来完全正常、合理，而后者则会让临床医师犹豫或者拒绝做患者信息的传递者。

这并不是说患者不能随意与朋友或家人表达他们想要表达的问题；反而应该鼓励他们立即这样做，而不是在其去世后。不同于实时谈话，传承文档不会给患者和接收者对话的机会，也不可能事后调解问题。此时此刻，即使是令人难堪的对话有时也是治愈性和疏导性的，能够促进问题的解决。然而，传承文档记录的文字可能产生永久性的谴责、训斥或者攻击性的，而这是无法防御或者反驳的。因此，我们认为尊严治疗师有责任提醒患者他们的语言会被记录，且一旦转交给接收人便会产生持久的影响。对于一个与儿子疏远的、垂死的、暴躁的母亲，治疗师可能需要陈述一些事情，比如：“如果这是您给儿子最后的遗言，这是您想留给他的话吗？或者你想记住别的一些话？”在这个例子中，这个在一开始严厉责骂自己儿子是流浪汉的母亲，哭泣着说道她非常想让儿子知道自己多么爱他，希望自己能够再抱着他，然后笑着说到：“而且他应该去找份工作！”

有时候“丑陋的”故事是很微妙的。当患者逐渐适应谈话后，他们可能会忘记谈话会被记录，甚至忘记自己说过什么，如果编辑过程不进行适当的处理，这些话会对文档接收者产生不好的影响。例如，一个爱开玩笑的先生在描述自己妻子的时候用了个“金发哑巴”的笑话。作为治疗师此时应该询问他是否希望将这些作为传承文档的一部分。幸运地是，他并不希望记录这些。

尊严治疗师应该时时留心那些可能造成重大伤害的内容。他们必须要有一个确切的判断标准从而设定一个合适的介入阈值。但是如果遇到疑问，也很容易与患者进行核对。“您提到了一些关于您家人的非常尖锐的问题……您有想过当他们听到这些时有何感想吗？您之前与他们讨论过这些问题吗？这些是您想与他们面对面谈论的事情吗？”在此时提出这些问题非常重要，因为鉴于参与者虚弱的健康状态，这种用来澄清问题的机会可能不会再有。

帮助患者澄清他们故事的细节。

患者在讲述他们的故事的时候经常作出假定，而不会明确的提供必要的细节。除了那些对背景信息有充足了解的人，一般人难以理解他们所要表达的意思。治疗师应积极获取足够详细的信息，使得传承文档容易阅读，这会对接收文档的患者所爱之人起到安抚作用。请谨记，患者并没有足够的精力回忆或思考小细节，因此治疗师应时刻注意这些问题，以保证获取足够的细节。例如一位年长的男士分享了自己和家人亲密和睦的关系。尽管他认为自己在这一生中已经与所爱之人分享了这种亲近的感觉，但是他还想与孩子们，尤其是孙子分享一些特别的希望与祝福。一开始他以“我儿子的长子”和“我女儿的幼子”来称呼他们。他最亲近的家人可能能够搞清楚他指的是谁，但是只是简单地让他说出来自己所提及的家人的姓名，就简单地澄清了这个问题。随后，这些名字就很容易地写到文稿中，从而为儿子孙子提供一份自己父亲和爷爷给自己的最后寄语。通过名字辨别家人，而非用第三人称，也让家人感觉受到恩赐。

时间顺序是另一个常见的需要核实的问题。患者也许不按时间顺序讲述故事。这可以通过简单的提问，例如“你那时多大？”来核实时间，以便于治疗师理解故事，从而知道在患者讲述不清楚时如何引导患者。例如一位生命只剩数周的患有晚期肺癌的中年男性，讲述了他军队经历中的复杂故事。他的生命就是一系列的冒险，他曾游历世界各地。然而在讲述这个经历时，他并没有说出事情发生的时间或者那时他的年龄。询问这些细节能使这一过程变得明了，并且有助于引导治疗师到他人生经历的下一个阶段。例如他最后的岗位是在加拿大的东海岸，知道这一信息就能顺势询问为何在现在在这个城市住院，由此可以知道一些他如何应对疾病以及回到能得到好的照护及家人支持的地方之间的联系。

尊严疗法中最需要澄清的问题可能就是缺失的细节。再次谨记，患者生病时，即使他们有意愿，也可能由于缺乏精力而无法创造出一份书写自己故事的令人信服的文档，或当自己丧失能力而由别人代为叙述的一份文档。这就体现了治疗师技巧的重要性。一位病入膏肓的妇女，在其临终前的数日，她除了想对女儿说她爱她之外没有其他可说的了。虽然这个信息很直接，它也同样是很令人困惑的。在这种情况下，治疗师必须要换位思考并问自己“如果是我在诉说孩子的故事或者决定在最后时刻要对孩子说的话，我该从哪里开始？我想谈到哪些问题以及哪些事情是我想让他们知道的？”懂得这些，治疗师问患者能说说他的女儿吗？尽管这涉及一些细节，如女儿的姓名、年龄、现在就读的学校；患者很快总结性地说她是多么为女儿感到自豪。治疗师问道“女儿的哪方面让你觉得最自豪？”患者的回答很笼统，说她的女儿一直精明能干。这个时候，治疗师会请患者举例详细说明她具体指的是什么：“当你提及你的女儿以及你的自豪感时，你脑海出现了哪些画面？”这时候，患者不由自主地回忆起女儿4岁时，“站在班级表演的前面……穿着黄绿色裙子”。通过鼓励患者回忆这种细节，他们常会想起更多的有意义的事情。在这个例子中，患者说女儿一直很聪明，3岁就学习阅读，学钢琴，给父母及爷爷奶奶表演。患者还希望自己能在这个竞争激烈，嫉妒毁灭人际关系的世界中保护女儿。她总结说，她很高兴做了一个父母该做的决定，她的女儿成长为了一位了不起的年轻女性。

患者很容易因为概括性描述而省略细节，他们不是故意为之，而是相较于回忆生活中的细节，模糊的表述不需要太多思考，花费较少的精力。L女士是一位出身卑微的成功商务女士，她讲述了从前家中很穷的时候她如何艰难地努力学习服装业。在她的治疗中，她描述了她第一次有能力购买一条自己参与制作的裙子。治疗师认为这是件很有意义的事，让她描述裙子的细节。她含泪回忆到“佩斯利印花，有个小领子，长袖，棕绿相间的颜色，仿麂皮腰带”。她继续说到穿着裙子的感觉：“我很骄傲，因为是我自己买的，而且我参与了它的制作。从那时候起，穿着任何我自己在工厂做的衣服，我都感觉很自豪。”这种成就感和自我满足感是患者经历和个人身份的基本组成部分。通过回应一件看似小事的细节的问题，她分享了自己的自豪感和自我意识感，这种感觉是她力量的根基，伴随着她人生中的快乐与得失。

跟随患者的情感以确定尊严疗法的纳入范畴。

为了提高患者回答的清晰度，治疗师可能因纠结过多的细节而使访谈变得生硬。访谈过程中，治疗师应根据自己的临床判断和经验来决定什么时候核实某些想法或者事件的进一步信息以及何时需向前推进。按照惯例，跟随采访者的情感可以帮助治疗师做出这些决定。例如，一个老妇人在访谈开始时被问到她的童年，虽然她描述了一些关于她出生地的细节，但很明显，她并没有任何特别的热情和精力。另外，尊严疗法并不是患者的个人传记，正如这位老妇人描述的，她需要或者想要谈谈她的人生经历。对她来说，谈论她的遗憾和之前所犯的错误是唯一一次她在采访中表露出真实的感情和情绪。这个例子表明，患者放弃重述她的人生经历，而是应用这一文档提供一次表达她对自己使得失望的人最后道歉的机会。

有时候，哪里需要更多的细节并不太明显，这就需要治疗师相信自己的直觉。例如一位先生回忆他的青少年时期，他大篇幅的描述他在哪里长大，然后进入学校，组建他的社交网络。然后他开始描述他是如何度过暑假的，但是仍然是用很笼统的语言。跟随患者的情感，治疗师就让他尽可能的回忆和描述某个特定的暑假。患者开心的回忆着：“拿着钓鱼竿骑车离开村子，到离家几英里远的地方。在那时候，小伙子们带着五六包香烟；这是非常大胆的。”他欢快地回忆这一幕时又诉说了另一个夏天的故事：“我以前很喜欢游泳，那是在一个离家不远的地方。我们房子附近有一个崭新的游泳池，我现在还能回想起，还能听到里面的尖叫与欢呼声。我们会先去里边泡个澡，然后回家去吃周日早餐。”这些宁静的夏日回忆后，他继续描述了寄宿学校以及入伍参军的经历。

建立访谈势头，花费最少的经历获得尽可能多的信息。

跟随情感能量或患者的情感，使用相册隐喻或直接诱导细节同样也有助于推进采访势头。没有势头，采访会令人感觉单调乏味，从而难以进行。患者会觉得每个想法都不依赖于之前分享的想法，这会使得叙述过程繁重，在某些情况下，这根本是不可能的。治疗师也必须非常艰难地帮助患者探索每一个连续的内容范畴。例如，一位病重的老人似乎没有多少精力投入到治疗中，尽管他表示想试试。尽管不是不可能完成，但是缺乏精力，极度的疲劳，以及或多或少的断断续续的健忘使得任务变得艰巨。采访期间，治疗师必须组织一个个问题去引导每个有限且简短的回答。

“你在哪里长大的？”

“农场”。

“农场让你回忆起什么”

“一些牛和马。”

“马用来做哪些事情呢？”

“农场上的各种事情，犁田啊，耕作啊，各种的……”

通过这些简短的回应，患者很明显的传达出自己缺乏热情，所以获得详细的信息艰难而吃力。事实上，他并不打算在尊严治疗中着重描述童年的回忆。反之，他相当乐意谈论自己的问题，离婚，和以前的幸福生活的瓦解。他认为这个文档可以为他提供向前妻为自己所犯的各种错误道歉的机会，以及和向他们两个已经成年的孩子们解释种种问题的机会。触及到这一有意义的谈话内容让治疗师意识到，这建立了一种访谈势头，他可以只是简单地坐下来倾听，并为患者要讲述的故事营造一种公正和安全的环境。

在开放式提问和结构化治疗模式之间找到平衡点。

一般而言，越是语无伦次或疲劳的患者，越需要结构化的治疗模式。将访谈缩减到一系列简短的问答是结构化的极限，并且只有在患者要求时才应用。虽然以这种形式来进行尊严疗法是可能的，这种结构化的模式可能也表明患者太矛盾或病得太重而不能参与尊严疗法。访谈的理想流程是问患者一个大概的问题，使得他们能够做出吻合且积极的回应。如果问题对于患者来说是重要的，访谈通常会很容易进行；如果所问问题对于患者来说没有意义，采访经常进展缓慢或者会完全停止。一个六十多岁死于转移性肺癌的的男性生前很不愿意谈论他各个方面的人生经历，治疗师开始觉得他走向了死胡同。然而，当开始讨论他童年的话题时，患者变得非常活跃，他描述一个混乱的家庭生活如何深刻地影响了他的性格，并导致了长期的不安定。他谈到了性格形成期的那几年，无意识地讲出很多细节，并且伴着强烈的感情。访谈结束时，治疗师提到：“你已经告诉了我足够多的童年往事，但是没有提及最近三十年的经历？回顾过去的三十年，你想诉说哪些特定的情景或时刻吗？”患者对此的回应是“没有”。很显然，合理的治疗策略不是引出更多的个人传记信息而是将患者引入到更愿意积极参与的话题。

实现此目的的关键性方法是宽泛地开始，然后逐步聚焦到细节。宽泛的问题使患者的回应尽可能宽广。比如，告诉我你的生命里最难忘的那些部分？你最引以为傲的成就是什么？想要传达给所爱之人的人生经验有哪些？患者完全可以自主决定如何回应这些问题。根据患者的精力和参与度，这些宽泛的问题可能需要一些提示促使其形成有意义的传承文档。然而，在大多数情况下，随着患者注意力和精力的消耗，他们需要一些提示。当这种情况发生时，治疗师应该问一些细节性问题。而不是简单地提出可能会引起具体回答的问题（你高兴吗？你开心吗？这令人满意吗？），后续问题应让患者提供具体的细节，以支持他们对宽泛问题的回复。在一些例子中，应用隐喻相册是有帮助的。“想象下，你和我正在看你的人生相册。对于那些你看到的相片，告诉我尽可能多的细节。”隐喻相册还可以随采访进程而更改。例如，一个非常成功的商人正在讨论他如何为孩子们感到自豪，甚至比自己的那些商业成就还让他感到自豪。当问到他们为何让他感到自豪时，他的回答却非常简短且缺乏细节。“他们非常棒，已经非常成功了。”然后治疗师问到：“如果我们正在翻阅一本你和孩子们的相册，你能描述一下你想让我看到的关于孩子们的一张或两张照片吗？”患者描述了他把摔断胳膊的女儿送到医院去的那段时光，他和妻子给予女儿的关爱。他还回顾与儿子一起参加的一次特别的高尔夫郊游，他和儿子都很享受那个过程。

有时候，治疗需要的是简单的询问更多的细节。但是，最好是采用开放性的问题，而非只能引出简短的或有限回答的问题。一位老先生指出了自己作为一名新闻工作者这一生有多么重要。在谈到这个的时候，他阐述了现在的媒体行业运作与他那时候比有多差。为了不让他的谈话一直这么宽泛，治疗师引导患者回答以下问题。“当您回顾你作为一名新闻工作者的职业生涯，您记得哪些特别的时刻或里程碑的成就？”这个问题是宽泛的，但目的是让患者分享详细的信息，来弥补他关于职业生涯的泛泛的回答。在他引人入胜的回应中，他回忆了日本广岛“大爆炸”事件的头条报道，如此猝不及防，“在第34页上报道！”感触于这些重要且深刻的回忆，他继续回忆了他职业生涯的其他关键时刻。

我在白宫和总统共进晚餐。有多少人能有这样的机会？这很有趣，更有趣的是陶器。我发现了每一位总统都有自己的一套餐具。还有，最有趣的部分是海洋乐队。然后我去了伦敦，参加了白金汉宫的一个花园派对。然后我去了罗马，会见了第二十三世教皇，我的工作给了我这些机会。每当我去渥太华，约翰.迪芬贝克却会打电话让我来吃早饭。他是个奇怪的人，很会说故事。我曾经与特鲁多共进晚餐；他是一个难以接近的人，但是他很聪明。我永远记得他被选为自由党领袖的时候，我就坐在他下面。当宣布投票结果时，我不知道是否有人打开了一些灯或什么，但他的眼睛闪烁，仿佛有两个闪光灯在里面。我还记得，另一个领导候选人站在演讲台的通道。我经过他时，他正在练习他的演讲。所以，正如我所说的，我的人生是很棒的。

要理解有些故事说出来可能太痛苦；允许患者保留那些使得内心极度脆弱的回忆。

有时在治疗中尝试跟随患者的情感将会引出一些让患者觉得太悲伤的回忆或难以诉说的事情。冲突，悲剧，矛盾，都可以描述患者生命中的关键事件，这对患者来说太沉重，而致使他们保持沉默。一些心理治疗可能会尝试引导患者度过情感冲突或对这种抗拒做出解释；尊严疗法并不这么做。治疗师必须尊重患者的健康式防御，即使这样做会无法解决具体的、潜在的问题。

一位年老的患者描述了她和丈夫的亲密关系。“我丈夫是个绅士。他是一个非常、非常友好的人。我的女儿崇拜他。如果他死在她面前，她也会死的。这就是他们对彼此的崇拜。不幸的是，她死在他之前……但是，我不想谈这个。”针对这一点，治疗师恰当地回复道：“你可以随意谈论你想谈论的事情，保留那些你不愿意说的事情。”就这样，在患者采访后期，她指指了一张摆放在床旁的女儿的照片，说：“我不介意分享关于她的一些照片，就像这张和我一起的照片，我们有着快乐的时光。”她接着说到了女儿大学毕业，她收到了女儿一张特别的毕业照，还有一朵玫瑰花作为礼物。“她是一个非常棒的人。有些人不感激他们的孩子，但我感激她为我做的每一件小事情。”虽然她没有直接谈及女儿的死亡，但是在那些温柔的故事里，她表达了对女儿最伟大的爱，因为她已经准备好了死亡。

提醒患者：就是现在。

任何人都难以想象自己的消失。患者，即使是那些接近死亡的患者，他们经常会高估他们剩下的时间。这就像我们每天的生活一样，我们每天都在期待一个完美无缺的明天，即使明天会转瞬即逝。这会导致患者对要说的犹豫不决，而期待会有另外的机会做这些。希尔维亚是一个21岁罹患终末期白血病的年轻女子。她在少年时期就确诊了白血病，在接受了积极的治疗，包括骨髓移植，现在疾病不幸的复发了。她曾依赖于输血，但很快就没有了治愈方案。在她尊严治疗过程中，她为自己可能永远不会有机会去做或说的事情表示遗憾。作为对这个问题的回应，治疗师说：“如果这是你说出自己想要说的话的最后一次机会，你会对谁说些什么呢？”换句话说，这也是在间接地说“现在是时候了”！她说想告诉哥哥不应该草率结婚，特别是不要因为害怕她不能活到参加婚礼而结婚。

她还建议家人要好好相处，而不是彼此怨恨。她告诉妹妹，应该学会对自己的决定和判断更有信心，因为在她去世后，她可能会接替她扮演家庭调停者的角色。尊严疗法为患者提供了说出想要说的事情的机会。治疗师要以一种温和、柔软的方式提醒患者充分利用这个机会。

让尊严治疗节奏与患者的需求和能力形成最佳匹配。

在尊严治疗的各方面，决定尊严疗法疗程数量和持续时间的最重要因素是患者的健康状况、精力和认知能力。由于患者处于生命末期，体力和脑力逐渐衰落。治疗师会在很大程度上掌控时间，并评估患者的体力和脑力情况。通过患者的努力，他们偶尔会给你惊喜，其结果会超越最初的期望。对于一个腹部不适的晚期结直肠癌患者，似乎很难找到一个非常舒适的体位。然而，一旦录音开始，在接近一小时的治疗过程中，她描述了她混乱的成长史，以及如何被“一个守护天使”庇护从而扭转自己的命运。

可以将采访分为两个基本部分来简化计时。第一部分是传记式地回味人生故事。更精确地说，是由尊严治疗问题列表的前几个问题所引出的插曲（参见第3章）：

◎告诉我一些你的人生经历，特别是那些你记忆最深刻或认为最重要的。你觉得什么时候最有活力？

◎有哪些关于您的特别的事情您想要您的家人知道？ 有什么特别的事情您希望他们能够记住？

◎你人生中扮演的重要角色有哪些（例如，家庭角色，职业角色，社区服务角色）？为什么这些角色对你来说如此重要，以及你在这些角色中完成了什么？

◎你最重要的成就是什么？你感觉最自豪或最骄傲的是什么？

通常，在回答第一个问题的时候会涉及其他相关问题，比如他们可能希望家人了解关于他们自己的一些事情、扮演的重要角色、引以为傲的成就，这些问题可能也会被说到。如果有疑问，治疗师可以询问患者的意见，对于某一特定的问题、主题或者回忆是否有更多的话要说。然而，在治疗过程早期，通常在前二十分钟内，治疗师应该尝试评估治疗是否可以在一次采访中完成。所做决定应基于患者回答问题的参与程度和他们的临床状况。如果治疗师确定患者能胜任这一任务，且能提供内容丰富的回答，第一部分访谈过程应该重点获取患者的传记性信息，且以较为悠闲的形式来组织患者的故事。另一部分访谈将会着重尊严疗法剩下的问题。然而，尊严治疗师在采取这一策略时必须谨慎，因为患者病情随时会恶化，从而导致治疗无法完成。

鉴于大多数尊严疗法的参与者都是病重患者，一次尊严治疗过程在目前是比较典型的。因此，我们需要注意访谈的进度和时间限制，以便可以分配足够的时间问到尊严疗法第二部分的问题，这部分问题往往更具有情感挑战性：

◎是否有一些特别的事情，您觉得需要对您所爱的人说，或者您想花时间再说一次？

◎您对所爱之人的希望和梦想是什么？

◎您有哪些人生经验想要传达给别人吗？您有哪些建议或者忠告希望传达给您的儿子、女儿、丈夫、妻子、父母或其他人？

◎您是否还有其他重要的话或者指示想要传达给家人？

这些问题能唤起不同的情绪反应，且常常引出一些深刻的、反思性的、非常有意义的回答。尊严治疗师一般在尊严治疗的后半部分会给参与者一个机会来对这些问题作出回应。要在一小时内完成整个尊严治疗，治疗师需要评估所需时间且使访谈步调与此一致。

在关掉录音机之前，为患者提供一个结语的机会。

对于大多数患者，一次录音过程，偶尔是两次，是治疗的全部内容。但是也要记住，每一次尊严治疗都需要与患者联系四次甚至更多（包括录音的治疗过程）。这就要求在一周内完成与患者的四次联系。第一次面谈通常需要二十分钟，目的是解释干预措施，获取患者的基本背景信息（建立尊严治疗的框架），并制订治疗计划（确定是否有患者想要强调的内容主题或问题）。

第二次接触则是尊严疗法中的录音过程，通常需要一个小时。根据患者的精力水平和参与程度来决定是否需要另外的尊严治疗访谈来完成剩余的问题。在关掉录音机之前，为患者提供一个总结的机会是很好的做法。“在我们创造的这个永久文档里，您还有哪些事情想要包括进去？”这常常是最后一个机会让患者说出自己的想法，至少在这个特殊的时刻，这可以引导出新的东西或者让患者强调他们已经说过的一些话。

在尊严治疗接近尾声时，治疗师应该感觉到患者已经有机会说出他们的想法，分享他们的故事，谈及他们当下认为重要的事情。一次访谈包含这么多内容是非常不可思议的。此外，当我教授尊严疗法的时候，我会在学员面前对一位真正的患者或模拟患者进行一次实际的访谈。在演示结束时，我经常会问：“你们多少人感觉自己现在了解患者是怎样的人？”，当你看到房间里举满了双手时，这是多么的令人震撼和欣慰。一次成功的访谈应该引起这种反应，这也说明了患者的话语、冥思、回忆与思考捕获到了他们的本质。

确保留出一些时间向患者说明事后情况。

一旦关闭录音机，花一些时间来聆听患者的感受。“您感觉怎么样？您对治疗情况感到满意吗？比您预想的要累吗？我注意到有些部分很情绪化，对您有困难吗？”这些都是你可能会问到的一些问题，以此感激患者投入相当大的精力来参与整个治疗过程。在大多数情况下，事后交谈是短暂和积极的。然而，如果患者有疑虑或对访谈时所说的话有所担心，我们最好立即发现，而不是让患者将这种状态持续到下一次面谈。

最后，在离开患者之前，确保向其说明下一步的情况。提醒患者，录音会被完整地转录为文字，随后他们可以对文档进行编辑。尝试提供一个实际的时间框架，还应考虑到周转时间和即时性可以保证患者所说的话和参与过程的真实可靠性。如果尊严疗法进展顺利，且有足够的资源支持，文档编辑和随后的访视应该在后续3～4天完成。正如先前所说，短暂的周转时间在患者身体状况差的情形下也是可能的，只是需要提前制定计划。

第三次面谈大约需要二十分钟。（需要提醒的是：录音访谈必须在第二次和第三次面谈期间转录为文本并编辑好。）第三次面谈的目的是与患者核对编辑好的文档。患者可以选择自行阅读文档，或者要求你替他阅读所有内容。患者通常会觉得这个过程非常感人且有意义。而且这个过程也提供了一个机会来确定是否需要对文档进行更正，添加或者删减。应该按照患者指示对文档进行修订。随时携带录音机，以防患者有什么想法需要被逐字转录为文字并添加到文档中。

在尊严治疗结束时，一位女士让她年轻的儿子原谅自己没有告诉儿子他父亲——也就是自己疏远很久的丈夫的身份。然而当她考虑要这么做的时候，已经太晚了，因为他早就去世了。她除了恐惧儿子知道自己的父亲后可能会威胁到他们母子关系外，无法向儿子提供任何实际的解释。

有时，患者会提供一些有助于文稿编辑的见解：“我不应该说那些。”“关于我别的女儿的事情我可能还没有说够。”据此可以做出适当的更改，从而使文稿能够反映患者的意愿。

在第四次面谈时，患者将会收到最终版的传承文档。第一例尊严疗法患者启示了我们如何返还文档。在她的访谈结束时，她被问到该文档应如何返还。她的建议是把它在质量比较好的纸张上打印出来，然后放在一个适度吸引人的蓝色文件夹中。尽管我在不同的地方看到了不同的做法，我们的做法是将文件打印在质量好的、米黄色的纸上，并将其放置在一个蓝色的轻薄文件夹中。

作为一个别人人生故事的接收者是很震撼的，我们可以聆听他们的经验教训，他们想传达的祝福以及希望留给后人的遗产。来自加拿大、美国、丹麦、英格兰、苏格兰、葡萄牙、西班牙、中国和澳大利亚的尊严治疗师们都感动于所从事的这项工作，他们总是用“荣幸”和“特权”来形容他们的经历。这不是一个你仅仅参与或者仅仅听到的普通谈话，它们代表了一辈子累积的经验和见解；如果你做好了这项工作，它们可能产生跨越几代人的共鸣。所以一定要感谢患者给予你这种“荣幸”和“特权”，并同你分享这些话。

参考文献：