在疾病相关因素这一主题里，存在若干重要的子主题，包括独立水平和症状困扰。独立水平包括子主题：认知敏锐度和机体功能能力。症状困扰包括子主题：身体痛苦和心理痛苦。

【独立水平】

人们思考自我的方式是复杂的，并且在一定程度上依赖于我们能做什么。如果一个人的一天有许多活动，那么很容易看出这些事情如何融入到这个人的核心自我感知中。但我们所做的事情就代表“我们是谁”吗？或者这仅仅体现出我们执行的运作功能呢？打扫房屋、准备饭菜、洗衣服、照顾孩子、遛狗、银行服务、付账单、开车——当不能再做这些事情时，自我意识会发生什么变化？这些不同的功能，单独或叠加的情况下，什么时候会与人格感相融合？其他活动怎么样呢？例如：参加音乐会，阅读报纸，看小说，话剧表演，演奏乐器，写诗，拜访亲友，旅游，学习，冥想，运动——这个列表是无穷无尽的。问题是，这些活动或功能在多大程度上定义了我们是谁，别人如何看待我们？我们如何看待自己？

在什么情况下依赖性会破坏我们的核心自我感或人格？独立的能力代表了一个人能够避免感觉依赖他人的程度。对于一些人来说，接受帮助是必须的并且需要适应，以使自我感不会受到伤害。对另一些人来说，这是对人格的巨大且毁灭性侵犯。

埃里克是一位28岁的男性，正在接受睾丸癌治疗。琼是他结婚两年的妻子，正在因为他们之间的关系迅速恶化而苦恼，这看起来和埃里克得病的时间恰好吻合。他们曾经相处得很好，而且根据琼的描述，关系十分牢固。但在埃里克诊断为睾丸癌之后，一切都改变了，他们不仅无法和睦相处，埃里克最近还搬进了自己租的公寓。在咨询时发现，他无法忍受别人可能会认为他不再“完整”。例如，尽管他没有感到不适，但他不能够再“搬运杂货”的事实令他作为“强壮的男人”和“好丈夫”的感觉遭到粉碎和难以接受。

独立能力会在两个领域受到挑战，包括认知敏锐度和机体功能，这也是尊严模型的组成部分。前者指的是一个人维持敏锐思维过程的能力，没有了这种能力，自我独立变得更加困难。疲劳、精神错乱、原发性中枢神经系统受损或受伤会对独立水平产生深远的影响。正如后面所讨论的，这也可以对自我感知产生深远的影响。因此，原发性精神障碍或痴呆症和临床抑郁高发相关。在这两种情况下，使人远离疾病的影响几乎是不可能的，因为目标器官在根本上就是自我。此外，机体功能能力，是指完成各种个人事务的能力，如购物、清洁、准备膳食。“亲密的依赖性”，比如吃饭、洗澡和如厕，对于担忧尊严问题的患者来说极具挑战。但是，需要注意的是，患者赋予这些活动的意义和它们发生的环境，对患者的体验有着深远的影响。

乔是一位78岁的已婚男士，患有晚期前列腺癌。虽然他的妻子和两个已成年的孩子决定让他在家度过生命的最后几周，但这越来越难了。在与家庭照护案例管理人员讨论照护计划时，乔说出他的愿望是住院。虽然在家能够实现基本的舒适和照顾，但乔认为，他的妻子有时必须成为“他的护士”，令他越来越不自在。虽然她说协助乔做一些事情，例如喂饭、洗澡，或放置便盆，并没有让她不舒服，但乔感到羞愧。并非因为他觉得自己成为妻子的负担，或他感觉到任何怨恨或犹豫。他只是无法接受，在她必须承担这些工作时他强烈地感受到自己的依赖性，他们角色功能的巨大转变。结果，在他临死之前的一周他是住院的。他告诉护理人员，知道是他们而不是他的家人承担这些护理工作令他感到更平静。

残障人士提供了关于功能依赖的重要见解[7]。许多残疾人的各种日常活动，如穿衣、洗澡、如厕或喂饭，都需要长期援助。这种维持身体、心理和灵性的驱动力是极具启发意义的。被照护者必须感到他们并没有施加给照护者一种不可接受的或不合理的负担。被照护者必须感到获得照护是一项权利和一件理所应当的事情，而不是欠人情。在某些情况下，付费，例如有偿照顾的情况，可以令人感觉公平与平等。被照护者成为服务的消费者，而不是接受施舍、同情、善意。被照护者必须感到，他们仍然能够在一定程度上独立。此外，他们必须认识到，他们的倾向和喜好将决定事情如何被完成，并且他们的“专业意见”是重要且受欢迎的。

【症状困扰】

症状困扰对于患者而言当然是一项艰难的挑战。症状将人们的注意力从生活的其他方面转移到身体感觉或担忧上。在许多情况下，症状是病态心理的起因。身体痛苦往往伴随着多种感受和困惑。身体上的症状和伴随的情感是分不开的。例如，疼痛可能会伴随焦虑、抑郁和恐惧，这些体验往往相互促进。所以，恐惧或沮丧会令疼痛更难熬；反过来，疼痛也能令患者更容易沮丧或焦虑。

G夫人是一位64岁的女性，患有晚期乳腺癌。随着疾病的进展，疼痛控制变得越来越难。当她出现骨转移时，她的医生建议她开始用阿片类药物。令医生吃惊的是，G夫人直接拒绝了。会诊时她提到，她的妈妈1年前去世，在去世之前开始使用吗啡，之后出现神志不清，进入了恐惧和困惑状态，并在不久后去世。G夫人认为，接受阿片类等镇痛药将使她陷入和她妈妈相似的不幸经历中。一旦她能够表达出这种担忧，并能够将自己的处境和妈妈的区分开，她就愿意接受镇痛药物，并且疼痛很快得到了控制。接下来的门诊就诊中，她不再受疼痛折磨，并能够享受小小的愉快时刻，例如，坐在家的后院里，喝一杯咖啡，读一读报纸，感受阳光洒在后背的感觉。

心理痛苦也紧紧地同疾病联系在一起。抑郁、焦虑和恐惧是人们面对健康受损状况的反应。值得注意的是，医疗不确定性和死亡焦虑在尊严模型心理痛苦中为独立的分主题。医疗不确定性如同在没有阳光的黑暗里旅行，其过程更加未知与可怕。通常患者对他们不了解的事物比了解的事物更加害怕。确诊，即便是重病的诊断，能够为那些生存在不确定感中试图解释不断增加的不适和无助的人们提供慰藉。基于未知之上的恐惧会使人们不断地寻找面对未来的方式、制订应对策略或坚持仍然可能行之有效的策略。

不知道死亡会如何来临或者自己会怎样死去，这听起来很恐怖——这种死亡焦虑[９，１０]常常可以用明确的信息以及完善的解决问题的方法和永不放弃患者的保证所安抚。例如，患者会担心止疼药失去效果，导致他们最后的日子伴随着可怕的疼痛。另有患者可能担心呼吸状况恶化而经受缓慢的窒息死亡。其他人可能担心他们的精神状况改变，从而做出难堪或羞愧的事情。在任何情形下，保证他们担心的问题能够被预先考虑到并通过精心有效的治疗而避免其发生，可能会缓解这些担忧。就像走在高高的钢丝绳上，其行程的安全性已由下面的安全网确定无疑地保护着。